백내장 보험금 분쟁 종결…법원 "보험사 지급 거절 근거 불충분"

[매일경제TV] 실손보험금 부지급을 둘러싼 보험사와 보험소비자 간 분쟁이 끊이지 않는 가운데, 보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원의 판결이 나왔습니다.

부산지방법원 민사부(판사 김태환)는 지난 18일 H보험회사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대해 원고의 청구를 기각했습니다.

2009년 H보험회사의 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5450원의 보험금 지급을 청구했습니다.

이에 H보험회사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상이 되어 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했습니다.

H보험회사의 주장에 A씨는 백내장 질환으로 인하여 전문의의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했으며, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않으므로 면책사유에 해당하지 않으며, 그 면책사유를 구체적으로 명시 및 설명하지 않았다고 맞섰습니다.

실제로 보험회사는 보험사고가 발생한 경우 보험계약에 따라 피보험자에게 보험금을 지급해야 합니다. 하지만 실손보험사들은 보험사고인 백내장 진단에 대하여 의문을 제기하여 지급을 거절하고 있습니다. 실손보험사는 피보험자에게 제3의료 기관 자문 동의를 받게 한 뒤 대학병원 등에 세극등 현미경 검사 결과 사진으로 백내장 유무, 백내장 진행 정도에 대한 자문을 구해 보험금을 지급하지 않고 있습니다.

재판부는 이번 판결을 통해 ”세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다"며 “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것”이라고 판단했습니다.

결국 촬영 결과만으로 백내장 질환 여부를 단정하기는 어려울 수 있는 것입니다.

H보험회사는 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 "백내장이 없거나 백내장 진행 정도가 초기"라며 지급을 거절해 왔는데 법원은 그 근거가 충분하지 않을 수 있다는 입장입니다.

이어 보험 약관의 내용이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙이라며, 다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’의 대체비용에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대 정경인 대표는 “백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결은 사필귀정이며, 법원의 판결을 존중하며 매우 환영한다“며 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대하며, 앞으로도 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다”고 말했습니다.

한편, 소비자들은 보험사로부터 피해를 입지 않기 위해 시민단체와 함께 소송을 진행하는 등 최근 들어서는 이에 대해 적극적으로 대응하는 모습을 보이고 있습니다. 이에 실손보험 소비자권리찾기 시민연대를 통해 실손보험금 미지급 피해자 800여 명이 보험회사를 상대로 공동소송을 진행하고 있습니다.

[ 양미정 기자 / mkcertain@mk.co.kr ]