“보험금 신청 거절된 1100만원 여기서 받았어요”…분쟁조정 신청은 감소세

본문과는 직접적인 관계가 없음. 본문 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗GPT]

A씨는 지난 2022년 갑상선유두암 의심 진단을 받은 뒤 다음 해 갑상선과 면역 기관인 림프절 절제술을 받았다.

이후 조직검사에선 암세포가 발견되지 않았다.

치료를 마친 A씨는 보험금을 청구했지만, 보험사는 수술 후 조직검사에서 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 지급을 거절했다.

이후 A씨는 분쟁조정을 신청, 수술기록지 등에서 모두 갑상선암이 기재된 만큼 치료 사실을 인정받아 보험금 1100여만원을 받았다.

올해 1분기(1~3월) 보험금 지급 등과 관련한 보험사와 가입자 간 분쟁조정·소송 제기 신청건이 지난해보다 줄어들었다.

보험업계는 일부 약관에 맞지 않는 보험금 청구 신청 건을 제외하면 보험금 지급 절차가 빨라져 다툼이 적어진 것으로 본다.

20일 손해보험협회 공시 등에 따르면 올해 1분기 분쟁조정·소송제기 신청은 8361건으로 지난해 1분기 9043건보다 감소했다.

앞서 매년 1분기마다 2023년 8547건, 2022년 7851건, 2021년 6285건 증가했지만 감소 폭으로 접어든 것이다.

분쟁조정은 보험 가입자들이 보험금 산정·지급에 대한 이의가 있어 금융당국 등 제3기관의 의견을 구하는 것이다.

반대로 보험사는 가입자를 상대로 보험금 지급에 대한 무효 소송 등을 제기하기도 한다.

즉 보험사와 가입자 간 다툼이 있다는 것을 의미, 소송제기는 분쟁조정 전·후로 신청하는 것을 말한다.

[사진 출처 = 연합뉴스]

업계는 최근 인공지능(AI) 등을 활용해 보험금 지급이 빨라진 만큼 분쟁조정 신청은 크게 줄었다고 본다.

다만 일부는 보험 가입에 앞서 사전에 알려야 할 병력 유무 등의 고지의무를 위반한 후 보험금을 청구했을 때 다툼이 생긴다고 짚었다.

즉 약관상 맞지 않는 보험금 청구에 한해 법적 다툼이 생긴다는 것이다.

업계 관계자는 “보험금 관련한 분쟁은 해마다 있지만 전체 보험금 청구건에 비해서는 적다”며 “누가 봐도 보험금 지급 사유가 되지 않은데도 보험금을 지급해 달라거나 막무가내식인 경우 소송을 제기하거나 다툼을 벌이는 것이다”라고 말했다.

더불어 생명보험사의 분쟁조정·소송제기 건수도 올해 1분기 1466건으로, 지난해 같은 기간 1599건보다 감소했다.

생보사는 같은 기간 2023년 1613건, 2022년 1691건, 2021년 1832건에서 증가와 하락세를 보인다.

업계는 생보사의 암보험 등과 관련해선 보험금 지급액이 수천만원에서 수억원에 이르는 만큼 분쟁이 생겼을 때 협의가 힘들면 법적 절차도 밟는다고 본다.

예를 들면 고지의무를 위반했는데도 전이암 발병으로 간병인 등 직간접적인 진료비까지 청구하면 금액이 크게 늘어서다.

보험사 관계자는 “소비자 보호 관점에서 가급적 보험금 지급 절차를 간소화하는 등 다양한 제도를 도입하고 있다”며 “보험사에서 소송까지 제기한 경우는 도저히 협의가 되지 않을 때 뿐이다”고 설명했다.