“암 치료 받았지만 보험금 지급 거절됐네”…분쟁조정 신청은 꾸준

본문과 직접적인 관계는 없는 사진. [사진 출처 = 픽사베이]

암보험을 가지고 있는 A씨는 갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구했지만 거절당했다.

기존 병력을 보험사에 알리는 고지의무를 위반해서다.

A씨는 보험 가입 때 고지의무 사항 등을 자세히 설명받지 못했다며 억울해하고 있다.

당시 건강검진 기록 등을 제출했는데도 이런 일이 생겼기 때문이다.

이에 분쟁조정 신청 절차를 알아보고 있다.

지난해 생명보험사 보험 상품의 판매·유지·보험금 지급 등과 관련한 민원은 줄었지만, 오히려 분쟁조정과 소송제기 신청은 늘어나고 있다.

27일 보험업계에 따르면 지난해 생보사의 보험금 지급과 관련한 분쟁조정신청은 6436건으로, 지난 2023년 6234건보다 소폭 늘었다.

이와 함께 보험사 또는 가입자가 보험금 지급 등과 관련해 소송을 제기한 사례도 약간 증가했다.

반면 같은 기간 민원은 4160건에서 4038건(2.93%)으로 줄었다.

분쟁조정신청은 보험사와 분쟁이 생겼을 때 금융위원회·한국소비자원을 통해 보험금 지급 여부 등을 따져보는 것이다.

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업계는 생보사의 상품은 아무래도 사망보험금 등 (손해보험에 비해) 보험금 규모가 상대적으로 크고, 보장 기간이 길다 보니 가입자와 보험사 간 시간차에 따른 약관상 해석 차이로 분쟁이 생긴다고 보고 있다.

예를 들면 오래전 가입한 상품의 약관은 사각지대가 많았고, 판례가 새로 나오면서 현재는 보험금 지급 대상이 아니더라도 예전의 약관을 보면 보험금을 지급해야 하는 것이다.

업계 관계자는 “아무래도 보험 유지 기간이 손보사의 상품보다 길다 보니 과거 오래전 가입했던 상품은 약관이 허술할 수 있다”며 “최근에는 새로운 판례가 나오면서 이해에 따라 괴리감이 있다 보니 분쟁이 생기는 것으로 보인다”고 설명했다.

앞서 보험연구원은 보고서를 내고 보험 계약의 특성상 일정 부분은 분쟁이 불가피한 측면이 있다고 짚었다.

보험금 지급은 장래의 불확실한 사실관계에 따라 결정되는 만큼, 장기 계약은 변화 가능성을 모두 예측해 약관에 반영하는 게 사실상 불가능해서다.

즉 상시로 다툼이 발생할 수밖에 없다는 것이다.

이에 따라 연구원은 분쟁 자체나 건수를 부정적으로 보기보다는 합리적인 분쟁 해결 절차를 만드는 게 더 중요하다고 짚었다.

분쟁 내용과 성격 등을 관리하고, 분쟁을 적절히 해결할 방안을 마련해야 한다고 설명했다.