“보험금 신청 왜 거절당했지?”…약관 해석에 따라 반려될 수 있다는데

주요 원인 약관 면·부책, 고지의무 위반
부지급, 지난해 하반기 라이나생명 최저

[사진 출처 = 연합뉴스]

A씨는 부모님이 심근경색으로 추정된다는 사망진단서를 받은 뒤 보험사에 보험금 지급을 신청했지만 거절됐다.

약관에 따라 심근경색 사망이 확정이어야만 보험금을 받을 수 있어서다.

A씨는 부모님이 관련 치료를 받았고 특이점도 없어 부검까지는 할 생각이 없었다는 입장이다.

추정이 아닌 확정을 받아야지만 보험금을 받을 수 있다는 걸 애초에 몰랐다며 억울해하고 있다.

생명보험사의 보험금 부지급률이 소폭 늘어난 가운데, 부지급 사유의 주요 이유로 약관상 면·부책과 고지 의무 위반으로 집계됐다.

보험사는 가입자가 이해하기 힘든 낯선 용어와 양이 방대한 약관을 자세히 설명하고, 가입자도 병력 등 사전에 알려야 할 고지의무를 지켜야 한다는 조언이 나온다.

18일 보험업계에 따르면 지난해 하반기 생보사의 부지급률은 보험금 청구건 대비 0.81%로, 지난 2023년 하반기보다 0.70%보다 소폭 늘었다.

지난해 하반기 기준 생보사의 보험금 부지급 사유를 보면, 전체 부지급 8104건 중 약관상 면·부책이 4348건(53.6%), 고지 의무 위반이 3376건(41.6%)으로 나타났다.

업계는 생보사는 손해보험사에 비해 부지급률은 낮지만, 각 보험사마다 보험금 지급 정책이 다르고 약관 해석의 차이가 존재하다 보니 부지급이 생기고 있다고 본다.

또 직접적인 치료가 아닌 경우거나 최근 보장성 상품에 대한 판매가 늘어나면서 보장 범위를 어디까지 보느냐에 따라 해석의 차이가 있다고 설명했다.

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이에 업계는 가입할 때 약관을 꼼꼼히 봐야하며 사전에 추후 보험금 지급 분쟁 등을 예방하기 위해 주의 사항 등을 자세히 확인해야 한다고 조언했다.

업계 관계자는 “부지급률은 전체 보험금 청구건 대비 극소수고 상품 약관을 자세히 보면 보험사마다 약관이 다르므로 똑같은 선상에서 비교하기는 힘들다”며 “보험금 지급은 약관에 따라 지급되는 만큼 사전에 충분히 숙지하는 게 중요하다”고 말했다.

한편 부지급률은 보험사마다 큰 차이를 보였으며, 지난해 하반기 기준으로는 라이나생명이 전체 생보사 중 부지급률이 가장 낮았다.

라이나생명 관계자는 “상품 기획부터 보험금 지급까지 고객 중심의 업무를 위한 기준과 시스템을 갖추기 위해 노력해 왔다”며 “이런 노력을 바탕으로 부지급률이나 민원건수 등 소비자지표에서 최저를 기록한 것 같다”고 설명했다.