‘고혈압 처방’ 담당 설계사에게 제대로 말했는데…보험금 거절, 왜?

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#A씨는 지난 2022년 5월께 과거 고지혈·고혈압 관련 처방을 설계사에게 말한 뒤 oo보험에 가입했다.

이후 이듬해 1월 31일 수술로 인한 치료비를 청구했는데, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급마저 거절했다.

위 사례처럼 보험계약 시 고지사항을 청약서에 작성하지 않고 설계사에게만 알려, 보험금을 못 받거나 계약을 강제로 해지 당하는 일이 종종 발생하고 있다.

따라서 계약자들은 보험 가입 때 최근 3개월, 1년, 5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지를 해야 향후 문제의 소지가 없다.

2일 금융감독원에 따르면 고지사항은 개별 보험상품에 따라 달라질 수 있으나 통상 보험 가입시 ▲3개월 이내 질병확정진단, 질병의심소견, 치료·입원·수술·투약 등을 받은 경우 ▲1년 이내 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우 ▲5년 이내 7일 이상 치료, 30일 이상 약복용, 입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은 경우, 10대 질병으로 진단·치료·입원·수술·투약을 받은 경우 이를 반드시 고지해야 한다.

특히, A씨 사례처럼 설계사에게만 고지할 경우 고지의무 위반으로 간주 된다는 것을 명심해야 한다.

비록 설계사가 고지의무를 성실히 이행하지 않아도 된다고 권유하더라도 추후 가입자가 이를 입증하지 못하면 책임을 질 수 있어 청약서상에 정확히 기재하는 게 현명하다.

다만, 고지의무를 위반했다고 해서 모든 경우에 계약자가 보험금을 지급받지 못하는 것은 아니다.

고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는 경우엔 보험금은 받을 수 있다.

가령, 이륜차 운전 여부에 대해 거짓 고지를 했는데 위암이 발병해 보험금을 청구한 경우가 이에 해당한다.

또 고지의무를 위반했더라도 보험사의 ‘해지권 행사 기간’이 지났거나 설계사가 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해했다면 보험사가 보험계약을 강제로 해지할 수 없다.

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보험사의 해지권 행사 제한기간은 계약 체결일로부터 3년이 지나거나 보장개시일로부터 보험금 지급 없이 2년이 경과한 경우, 보험사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우 등이다.

최근에는 고지항목이 일반적인 수준인 표준형보다 고지항목을 확대(건강고지형)하거나 축소(간편고지형)한 보험 상품들도 속속 나오고 있다.

‘간편고지형’은 표준형보다 고지항목이 적고 절차가 간편해 가입이 쉽다.

고지할 질병 이력이 적어 위험이 높은 만성질병 보유자도 가입할 수 있으나 가입자의 위험이 상대적으로 높기 때문에 보험료가 비싼 게 특징이다.

이에 반해 ‘건강고지형’은 표준형보다 고지항목이 많고 절차가 복잡해 가입이 번거로운 대신 보험료가 저렴해 건강한 가입자에게 유리하다.

금감원 관계자는 “고지항목 관련 다양한 상품들이 출시되고 있는데 본인 건강 상태에 따라, 상품에 가입하는 것이 보험료 절감에 유리하다”고 조언했다.