금감원 “백내장 입원 치료 받았어도 보험금 못 받을 수 있다”

최근 판례로 알아보는
실손 소비자 유의사항

A씨 등 141명은 병원에서 백내장 수술 목적으로 다초점인공수정체 삽입술을 받고 입원 치료를 받은 다음 보험사에 입원의료비를 청구했다.

그러나 B보험사는 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원비 지급을 거절했다.

백내장 수술은 입원 필요성이 인정되면 입원의료비로 수술비의 80∼90%를 보상하지만 이에 해당하지 않는 경우 통원의료비 한도인 20만~30만원 선에서만 보상되기 때문이다.

보험금 지급을 둘러싼 보험사와 고객 간의 갈등을 주제로 챗GPT가 생성한 이미지

대법원은 올해 1월 23일 고객과 보험사의 분쟁에 있어서 보험사 쪽 손을 들어줬다.

A씨 등은 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적인 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 적히지 않아 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다는 판단에서다.

아울러 ‘수술 과정이 간단하고 30분밖에 걸리지 않는다’, ‘특별한 경우를 제외하고 입원할 필요는 없다’ 등 백내장 수술의 광고를 보더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮다고 봤다.

10일 금융감독원은 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최신 판례를 소개하면서 “백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다”고 강조했다.

이 밖에 본인 부담 상한제 환급금, 위험분담제 환급금이나 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상 대상에 포함되지 않는다.

본인부담 상한액 초과 금액은 환자가 내는 금액이 아니라 건강보험공단이 부담하고, 위험 분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 나눠 부담하는 것이기 때문이다.

법원은 보험사가 위험분담제 환급금, 지인할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 봤다.

질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있다면 티눈 제거술은 보상 대상에서 제외되므로 소비자는 가입한 보험계약 약관을 샅샅이 살펴야 한다.

법원은 티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 결론지었다.

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