“보험금 청구 거절돼 속상했는데 절반 나왔다”…분쟁조정 역할 뭐길래

분쟁 조정·심의 ‘분쟁조정위원회’
“사전에 보험약관 꼼꼼히 봐야”

본문과는 직접적인 관계가 없음. 본문 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗GPT]

보험사와 가입자 간 보험금 지급 여부와 얼마를 지급하느냐에 따른 갈등은 하루이틀 일이 아니다.

보험사 입장에선 가입자가 사전에 병력 및 치료 사실을 알리지 않았거나 약관상 지급 요건을 갖추지 않았을 수 있다.

반면 가입자는 정상적으로 진단을 받은 뒤 치료 받았는데 보험금 청구가 거절됐다는 것이다.

보험금 지급 등 분쟁 때 해결점이 보이지 않는다면 ‘분쟁조정’ 신청이 하나의 방법이 될 수 있다.

금융감독원은 분쟁이 생겼을 때 이를 조정 심의·의결하는 금융분쟁조정위원회를 운영하고 있다.

신청을 받은 뒤 합의를 권고하거나 조정위원회를 통해 해결방안을 내는 것이다.

한국소비자원도 피해구제를 위해 분쟁조정을 받는다.

분쟁조정을 통해 거절된 보험금 청구 중 일부 금액을 돌려받은 사례가 있다.

전문가는 분쟁조정이 하나의 구제 방법이 될 수 있지만, 사전에 보험약관을 꼼꼼히 볼 것을 권했다.

지급 거절된 340만원 중 절반 지급

A씨는 디스크 제거술과 척추관 확장술을 받느라 병원에서 56일 입원 치료와 11일 통원치료를 받았다.

이 과정에서 도수치료 32회, 체외충격파치료 13회, 신장분사치료 3회를 받았다.

이후 A씨는 보험금 약 340만원 지급을 신청했다.

입원실손의료비 280여만원, 통원실손의료비는 60여만원이었다.

그렇지만 보험사는 도수치료의 적정성 검토가 필요하다며 보험금 지급을 거절했다.

당시 A씨는 보험약관에 따라 보험금 지급 사유가 된다고 주장했다.

이미 이전에도 도수치료 116회, 체외충격파치료 57회에 대한 보험금을 받았다는 것이다.

또 보험사의 의료자문 진행에는 동의할 수 없고, 두 차례 관련 수술을 받았다고 했다.

그러나 보험사는 이미 수백번의 도수치료와 수십번의 체외충격파치료에 대한 보험금을 지급했다고 했다.

질병상태의 호전을 확인하지 않고 반복적으로 시행된 도수치료는 질병 치료의 목적으로 보기 어렵다고 본 것이다.

이에 제3의 의료기관에 공정한 판단을 맡기는 의료자문이 필요, (가입자가) 이를 동의하지 않아 부득이 지급이 보류됐다고 주장했다.

이에 분쟁조정위원회는 A씨가 청구한 보험금 340여만원 중 50%인 170여만원 지급이 타당하다고 봤다.

약관을 보면 병원 입원과 통원 때 의료비 보상을 규정하고 있는 만큼 의료기준에 적합하다는 것이다.

다만 디스크 통증 등으로 추가적인 시술도 받은 만큼 도수치료의 적정 횟수에 대한 일률적 판단은 어렵다고 판단, 상호 양보를 권했다.

보험금청구서. [사진 출처 = 연합뉴스]

“사전에 약관 및 보장 범위 꼼꼼한 확인”

이에 대해 전문가는 사전에 약관 및 보장 범위를 충분히 확인할 것을 권했다.

보험금 지급 여부는 진단명, 치료내역, 의학적 필요성 등 여러 요소에 따라 달라질 수 있어서다.

금융감독원 분쟁조정 제도 등을 통해 객관적으로 판단을 받을 수 있는 제도를 이용할 것을 권했다.

정동일 법률사무소 해방 대표 변호사는 “보험금 청구가 거절됐다고 하더라도 본인의 치료 내용과 보험약관을 본 뒤 다시 한번 지급 가능성을 따져 볼 수 있다”며 “다만 보험은 계약인 만큼 사전에 꼼꼼히 약관을 확인하고 필요시 전문가의 조언을 받아 대응할 필요가 있다”고 설명했다.