앞으론 도수치료 쉽지 않겠네...“실손보험 있어도 10만원 중 9만원 내야”

과잉진료 가능성 높은
도수치료∙체외충격파
비급여서 관리급여로
진료비 줄어들 전망도

본문과는 직접적인 관계가 없음. 본문 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗GPT]

보건당국이 최근 도수치료 등 비급여 진료과목을 관리급여로 지정해 환자 자부담을 95%로 확정, 올해 출시될 5세대 실손보험 가입자는 진료비의 5%만 돌려받게 된다.

다만 똑같은 도수치료더라도 치료 목적·필요성에 따라 관리급여로 지정될 만큼 구체적인 진료과목은 논의가 더 필요한 상황이다.

23일 당국 및 보험업계에 따르면 최근 보건복지부는 도수치료와 체외충격파 등 과잉진료를 일으킬 가능성이 높은 비급여를 관리급여로 지정하는 기초안을 확정했다.

또 현재 천차만별인 비급여 진료가격의 적정수가를 정하고 있다.

이에 당국은 오히려 비급여 진료과목 관리를 통해 환자의 진료 부담은 줄어들 것으로 보고 있다.

도수치료를 예로 들면 현재는 병원마다 진료가격이 5~20만원씩 제각각이어서다.

이를 만약 10만원으로 정하면 환자의 부담은 줄어든다는 것이다.

이 경우 5세대 실손 가입자는 10만원 중 9만5000원(95%)을 낸 뒤, 보험사에 청구하면 5000원(5%)을 되돌려받아 9만여원을 내게 된다.

이같은 자부담은 1세대와 2세대 초기 실손 가입자는 영향 없이 진료를 받을 수 있으나, 5세대 실손으로 전환 주기가 있는 2세대 후기 및 3~4세대 실손 가입자 약 2000만명은 영향을 받게 된다.

다만 어떤 진료항목을 비급여로 전환해 관리할지, 또 진료수가를 얼마로 정할지는 아직 정해지지 않았다.

진료의 필수적인 관점에 따라 의견 차이가 있다 보니 과잉 진료에 대한 기준 등을 마련하고 있어서다.

당국 관계자는 “적정 진료수가와 관리급여 지정 진료 항목을 정하는 데에는 시간이 좀 더 필요하고, 아직 구체적인 시기는 정해지지 않았다”며 “진료 필요성 등을 따져 본 뒤 기준 등을 정하기 위해 논의가 더 필요한 상황”이라고 말했다.

지난 1월 의료개혁특별위원회는 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 개편안을 발표했다. [최종일 기자]

당국이 발표한 기초안을 보면, 진료비와 진료량이 높은 상위항목과 증가율이 큰 비급여 항목 등의 데이터를 모니터링해 관리급여 항목을 정하기로 했다.

더불어 의료계와 환자 및 수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 ‘비급여 관리 정책협의체’를 통해 논의도 해나간다는 계획이다.

앞서 당국은 일부 비급여 진료과목은 실손으로 진료비를 보전받을 수 있는 만큼 과잉 진료로 의료체계가 왜곡, 환자 안전 문제 등을 우려했다.

현재는 병원마다 비급여 진료과목의 진료횟수와 가격을 자유롭게 정할 수 있다 보니 가격과 진료 기준과 횟수 등에 대한 관리가 어렵다고도 봤다.

이에 추후 관리급여 진료항목은 이용량과 재정부담 수준 등을 꾸준히 관리해 지속 여부도 결정한다는 구상이다.

한편, 당국은 지난 1월 도수치료 등 과잉진료가 이뤄지는 비급여 항목을 관리급여로 지정하는 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 비중증 보장 범위를 줄이되, 중증 범위의 보장을 넓힌 실손개혁안을 추진하고 있다.